Al    T r i b u n a l e    d  i 
                                                                                                           _S.Maria C.V.     
     ARCHIVIO

RICHIESTA CERTIFICATO  DI___________________________________

Il sottoscritto ____________________________________________________________
nella qualità di _____________________________________________ ____________ _______________________________________________ _______________________ 

C H I E D E
il rilascio del certificato attestante :
_______________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________       
Si richiede tale certificato per uso _____________________________.
_________________, li _____________

FIRMA ___________________________

N.B. Per il rilascio del certificato occorre:
Applicare sulla presente domanda  marca da € 14,62  per atti amministrativi;
Al ritiro : 
-	marca da € 14,62 per atti giudiziari 
-	marca da € 3,54  per diritti di cancelleria 
-	allegare fotocopia documento di riconoscimento
N.B. Se il certificato è ad uso mutuo si pagano solo i diritti di cancelleria.