All.  a
Marca da bollo
Euro 16.00

Alla Cancelleria Fallimentare
del Tribunale di Santa Maria C.V
	Il/La sottoscritt__ _____________________________________________
nato/a a _________________________________________ il ______________
residente a ______________________ in Via ___________________________
(compilare i dati  sottostanti solo per la richiesta di  certificato relativa a società o ditta  individuale)
a)	rappresentante legale della società ______________________________
titolare della Ditta individuale ___________________________________
con sede a ______________________ in Via ___________________________

C H I E D E
Il rilascio di n. _______certificato    attestante che   nei confronti  della  suddetta società/ditta/persona fisica  non sono  pendenti,  né si  sono verificate  nell’ultimo  quinquennio procedure fallimentari o concorsuali , per uso __________________________ .
Santa Maria C.V., lì_______________
						      _____________________
								firma

_____________________________________________________________________________

PER PRESENTARE LA RICHIESTA SONO NECESSARI I SEGUENTI DOCUMENTI:
	
SOCIETA /DITTA INDIVIDUALE :	PERSONA FISICA:	
1)COPIA DOCUMENTO DI IDENTITA AMMINISTRATORE	1)COPIA DOCUMENTO IDENTITA’ RICHIEDENTE	
2)PER LA RICHIESTA E IL RITIRO DEL CERTIFICATO DA PARTE DI PERSONA DIVERSA DALL’INTERESSATO E’ NECESSARIO DEPOSITARE LA DELEGA DELL’INTERESSATO  + COPIA DOCUMENTO IDENTITA’ DELLA PERSONA DELEGATA	

 AL RITIRO PORTARE :
	n. 1	marca da BOLLO da € 16.00	
	n. 1	marca da BOLLO da € 3,54